新年度になりました
敷地内の融雪が進むにつれ、1月の豪雪の記憶も薄れながら着実に春を迎えています。先月も初旬に降雪はあったのですが、積もるほどの力はなく、昼頃にはすっかり溶けてしまいました。帳簿の記録では、3月にも重機がないと困ってしまうような積雪に見舞われる日もあったのですが、2020～2021年の記録的小雪以降、3月に重機による除雪はほぼ経験しなくなりました。生涯雪国におりますと、春が早くやってくるのはそれなりに嬉しいのですが、短期集中型の豪雪は勘弁したもらいたいものです。季節は着実に「四季」から「二季」に変化している・・・その速さに不安を覚えてしまいます。
さて新年度を迎えまして、このカプリに手を染めだし20年が経過しました。内容の多くが医療的なことですので、20年という月日は医療の世界においてパラダイムシフトが起きるには十分な期間でもあります。私が学生の頃、白血病の治療というと多剤による複合的な化学療法のみでしたが、卒業数年で骨髄移植という有力な治療法が導入され、予後の改善に大きく寄与していることは皆さんも知っていることと思います。当初より本稿では産婦人科の医療について、つらつらと書き留めてきましたが、最近Lancetという有名な学術雑誌で重度のつわり（妊娠悪阻）について種々の論文を検討したレヴュー（文献検討）が掲載されていました。そこで以前の本稿（2015.11.1）のリニューアルを兼ね、一部ご紹介したいと思います。
1. 「つわり」から「妊娠悪阻」へ ： 以前の本稿でも述べましたが、妊娠することで出現する食思不振・吐き気・嘔吐などを一括して「つわり」と呼んでいます。発症の多くは赤ちゃんの心拍が観察される6週くらいから立ち上がって、12～16週（4～5か月）には自然におさまります。この「つわり」が重症化し体重減少、脱水症状、電解質異常、栄養欠乏を招いた状態を「妊娠悪阻」といいます。一般的な「つわり」が７～８割の妊婦さんに認められますが、妊娠悪阻まで至るのは全妊婦の0.3～3.6％と言われています。吐き気や嘔吐は朝に起きがちと思われておりますが、意外と吐き気の91％、嘔吐の47％は午後に発現しております。また次回妊娠での再発リスクは15～81％と論文によって大きな幅があります。
2. 精神的なダメージ ： 妊婦さん自身の心理的要因でつわりが重症化するのは否定的であり、むしろつわりの重症化がより妊婦さんのメンタルに大きな大きな影響を与えているようです。論文によると妊娠悪阻により①5%の妊婦さんが妊娠中絶希望を持っている、②自殺企図を常に持つ妊婦さんが7%、時に持つのものは25%にものぼっているとの報告がありました。
3. 原因はホルモン？ ： 今までは妊娠初期に急増するヒト絨毛ゴナドトロピン（hCG）や妊娠初期から高値を維持する黄体ホルモン（プロゲステロン）などが考えられておりましたが、最近の研究でサイトカインというたんぱく質の1つであるGDF15（成長分化因子15：Growth
Differentiation Factor 15）の関与が注目されています。GDF-15は平時ではほぼ産生されていませんが、加齢やがんといったストレスが大きくかかった時に増加し、その働きの一つとして脳にある嘔吐中枢を刺激し吐き気や嘔吐を促すことがわかってきました（過度の緊張で吐きたくなる・・・というのにも関与していそうです）。ｈCGと同様に妊婦さんでは妊娠初期にGDF15濃度は急上昇しており、その由来が胎児側由来であることも研究により判明しました。さらに妊娠する前の血中GDF15が低値ほど妊娠悪阻になりやすい傾向であること、つわりが軽い群より重い群でGDF15が高値であることより、GDF15とつわり～妊娠悪阻との高い因果関係が示されています。
4. 治療は・・・？：以前の本稿にも記載しましたが、ビタミンB6とドキシラミンというアレルギーの合剤（ボンジェスタ®）というお薬がこのレビューでも第一選択薬として推奨されています。しかし現在に至るまで本邦で保険収載される薬剤として認可されておりません。
このような感じで「ぐだぐだ」しているうちに、先述したGDF15の作用機序に着目した妊娠悪阻の新薬が創薬され、本邦における悪阻の治療は世界レベルで2周りの周回遅れになりそうです。低用量ピル・緊急避妊薬・HPVワクチンなど、どうも女性の健康に関する薬剤の導入は牛歩の遅さです・・・どうにかならないものでしょうか？ （2026.4.1）。
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3月 弥生です。
先月上旬までは強寒波の日々が続き、しばらくは4時台に起床して除雪をはじめ朝の準備をしないと余裕がありませんでしたが、でも結局は例年通り？小正月行事を迎える中旬には一気に気温が上がってアスファルトが見えるくらい融雪していきました。1月は開院以来過去一番の除雪費用を計上したことを考えると、毎年のことですが結局溶けてなくなるものに費用をもっていかれることに、やるせなくない思いでいっぱいです（でも除雪しないと仕事ができませんから・・・）。
さて1か月前の２月２日から、緊急避妊薬（モーニングアフターピル）が薬局・薬店で直接購入できるようになりました。緊急避妊薬とはUPSI（Unprotected
Sexual Intercourse）といって避妊なし、もしくは避妊が不十分だった性交が行われたとき、妊娠を回避したい場合に服薬する薬剤です。現在流通している薬剤は性交後７２時間以内に服用することより、約85％で妊娠を回避することができます。あらゆる場面で私は何回も申し上げるのですが、この薬はあくまで妊娠を回避する「避妊薬」で、成立した妊娠を中断する「中絶薬」では決してありません。これまではクリニックでの対面受診やオンライン診療で医師の処方がなければ入手できませんでしたが、今後は薬局で購入することが可能になりました。しかし薬局・薬店で販売されるからと言って胃薬や湿布と同じような感覚で購入できるお薬ではありません。今回の緊急避妊薬は「要指導医薬品（スイッチOCT＝本年1月の本稿を参照してください）」というカテゴリーに分類されます。
つまり「要指導医薬品」の「緊急避妊薬」を薬局・薬店で販売する場合、販売に携わる薬剤師は、専門の研修を受講し修了している必要があります。また薬局・薬店のスペックとしても購入者のプライバシーが確保されるような環境を整える必要があります。また代理購入は不可で、購入者が対面で購入し、購入後ただちに薬剤師の面前で服用しなければいけません。服用したら産婦人科への受診勧奨や妊娠検査薬での確認を求めておりますし、服用者の環境によっては産婦人科医やワンストップ支援センターへの連携が求められています。緊急避妊薬が販売可能な薬局・薬店は厚労省のHPに掲載され随時更新されています（「要指導医薬品である緊急避妊薬の販売が可能な薬局等の一覧」
https://www.mhlw.go.jp/stf/kinnkyuuhininnyaku_00005.html）。また薬局・薬店での緊急避妊薬購入の際は、スムーズに販売していただけるよう、事前にチェック リストをダウンロードして持参するのも良いでしょう（https://www.daiichisankyo-hc.co.jp/content/norlevo_checksheet_jp.pdf）。
緊急避妊薬が薬局・薬店で販売されることを産婦人科医はどう思っているのでしょう？国際的な「性と生殖に関する自己決定権：Sexual Reproductive Health ＆ Rights」の裾野が広がると考える方もおりますし、経営面でのデメリットを訴える方もいらっしゃいます。でも薬局・薬店から見ると、今まで販売していた胃薬などがコンビニでも購入できるようになっており、同じ流れとみる向きも多いでしょう。私の個人的な思いとしては、非常に不躾な例えかもしれませんが「スマホをキャリアで買うか？家電量販店などキャリア以外の店舗で買うか？」というのに似ているのではないかと思っています。キャリアで購入する人はそこの電波を利用するので、スタッフも対応に熟知している。アフターもきめ細かい、そのキャリアに応じたオプションもある・・・でも人によっては料金が割高、対応が過剰等の理由で回避する人もいるでしょう。家電量販店で購入する人は、ポイントやオプション等の付加価値がついてより廉価で購入できた感があり、キャリアよりも短い時間で購入することも可能でしょう。でもキャリアと同等のオプションやサービスかどうか疑問を持つ人もいらっしゃると思います。薬局・薬店での緊急避妊薬の購入は確かに需要者にとってかなりの門戸が広がることになりました。でも薬剤師さんにとってはあまたある薬剤のうち、専門性の高い薬剤の1つですので、関連した相談をしても納得した解決が得られるかどうかはわかりません。医療機関での処方は時間もかかりますし薬局・薬店に比べると割高です。でもお薬に加え関連したお悩みも同時に解消できるかもしれません。選択肢が増えることによって、どの選択が自分に最善なのか？・・・今後は自分のライフスタイルに照らし合わせて選択することができるのです（2026.3.1）。
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みなさん、こんにちは
昨年末までは重機による除雪も3回しか入らず、今シーズンはお気楽に行けるかなと思っておりました。しかし3が日から降り始め、先月は「10年に一度の寒波」が「2回」も来る荒れた一月となりました。結局12～1月と通してみると、例年・・・それ以上の降雪で、昨年末までの思いが「ぬか喜び」になってしまいました。
先月5日から診療再開しましたが、見事に年が替わった途端当院ではインフルエンザＡ型からＢ型の患者さんが見えられました。中には年末にＡ型に罹患して、今度はＢ型という患者さんもいらっしゃいました。毎年のことですが、インフルエンザには「これ」がありますから、1シーズンで一度罹患したからと言って、ワクチンをしない理由にはなりません。次シーズンからどうぞお気を付けください。
さてワクチンについてですが、市区町村が主体となって実施する「定期接種」について、次年度から変更や追加になることがいくつか提示されていますので、今回の本稿では「定期接種について・・・来年度の予習」と題し、お話ししていきたいと思います。
1. RSウイルスに対する母子免疫ワクチン（アブリスボ®）
本ワクチンについては当カプリの2024.7.1・2025.6.1・2025.12.1でお話しいたしました。先の本稿では、本ワクチンの接種について「妊娠24週から36週までの間に0.5mlの筋肉注射を1回接種」とお話ししました。しかしその後の報告から、良好な抗体産生を考えると「妊娠28週から36週まで」ですが抗体産生まで2週間ほど要するのを考えると「妊娠28週から34週まで」に接種を済ませておくことが望ましいでしょう。またインフルエンザと異なり流行時期の推定が困難ですので、時期を問わず接種が好ましいと言われています。
2. インフルエンザワクチンの接種不適格者の一部除外
今まで接種してはいけない条件として「予防接種後2日以内に発熱のみられたもの、および全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したもの」がありましたが、次年度からこの項目が削除されることになりました。ちなみに、予防接種同士の間隔は注射生ワクチンと注射生ワクチンのみが27日以上の間隔をあける（最初のワクチンを接種した4週後の同曜日から接種可）こと以外、同日接種が可能となっています。
3. HPVワクチンの整理（2・4・9価→9価）
HPVワクチンにはHPVの遺伝子型から2価（サーバリックス®）・4価（ガーダシル®）および9価（シルガード９®）の３つがありますが、来年度以降2価および4価ワクチンが定期接種から除外され、9価ワクチンのみになります（ガーダシルは本年12月より販売中止になります。
4. 高齢者に対する肺炎球菌ワクチン（プレベナー®→ニューモパックス®））
今まで定期接種で接種されていた肺炎球菌ワクチンは23タイプをカバーするワクチン（PPSV23：プレベナー®）でしたが、次年度からは20タイプの肺炎球菌をカバーするワクチン（PCV20：ニューモパックス®）に変更になります。一見カバーする菌数が少ないものに変更になるのが疑問になると思われますが、後者の方に予防効果が高い結果が得られたことによります。
5. 高用量インフルエンザワクチンの採用（エフエルダ®）
従来の不活化インフルエンザワクチンの約4倍の抗原量を有する不活化ワクチンが定期接種に採用されました。従来0.5mlの皮下注射であったのが0.7mlの筋肉注射となります。薬剤情報では60歳以上とありますが、法的な定期接種の対象としては75歳以上となるようです。
記載してみると、全ワクチンとも児童より年上の方を対象にしているワクチンです。ワクチン接種、およびその管理は今まで乳幼児の「専権事項」といった感がありました。しかし予防医学の進展で昨今の帯状疱疹ワクチンのように大人も積極的に予防していくというスタンスになっています。すべての病気について言えることですが、「治療より予防」です。本稿が皆様の健康情報として、少しでもお役立ていただけると幸いです（2026.2.1）。
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みなさん、明けましておめでとうございます。
昨年末の前半は暖冬の恩恵？を享受していましたが、先月中旬には当地で東日本大震災以来の震度４をもたらした青森県東方沖地震が発災し、また年末には暖冬から一日で根雪になるような降雪もありました。天災や気候変動に直面した年末でしたが、年が明け今年は、今年こそは穏やかな一年になるよう願うところです。
さて年が明けて今年はオリンピック・イヤー、2年に一度で今年は冬季オリンピックが来月イタリア北部の都市ミラノとコルティナ・ダンペッツォで開催されます。寒さの中、熱い戦いが繰り広げられるのでしょうけど、オリンピック・イヤーは診療報酬の改定時期にもなっています。ご存じだとは思いますが、保険診療では初診・再診料、検査料、処置料、手術料等が細かく診療報酬という公定価格で決まっています。これは日本全国一律な価格で、2年ごとに見直されており、これを診療報酬改定といいます。ここ数年、デフレ脱却のための賃金上昇や原油高騰のための材料費の上昇等、支出が増えても診察費を施設ごと勝手に増やすことはできないので、以前の改訂でも各医療機関は非常に厳しい運営を強いられていました。しかし次年度の改訂で診療報酬はプラス3.09％と引き上げになりました（ただ薬価が0.87％引き下げなので実質プラス2.22％）。診療報酬が１％上がると医療費は約50億円の上昇になるので、今回の引き上げはここ数年前例のないほどの引き上げ幅になっています。
引き上げられた報酬によって人件費改善や医療DXの推進、地域医療体制の再構築が期待されています。一方引き上げた分の負担は、医療を受ける側にも応じていただくということで、【OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直し】【高額療養費制度の見直し】【高齢者の窓口負担の見直し】が提起されています。今回本稿では、そのなかの【OTC類似薬を含む薬剤自己負担の見直し】について、お話ししていきたいと思います。
みなさまもCMやポスターなどで【OTC】という単語は聞いたことがあると思います。OTCが付く単語には【OTC薬】と【OTC類似薬】の2つがあり、見かけは似ておりますが意味が異なります。【OTC薬】とは、over
the counter、すなわち調剤薬局のカウンターの外にある薬という意味で、。医師の処方箋がなくても薬局などで購入できる、かつては「市販薬」「家庭薬」「大衆薬」と呼ばれることもあった身近なお薬です。さらに【OTC薬】のうち医療用医薬品から市販薬に切り替えた（＝スイッチした）ものが【スイッチOTC薬】と呼ばれています。【スイッチOTC薬】は医療用医薬品と成分が同じですので、薬剤師によるしっかりとした服薬サポートが大切です。効くためお財布にやさしい・・・だから薬局で【OTC薬】を買わず医療機関で【OTC類似薬】を出してもらう・・・そういうことで約1兆円相当の医療費が【OTC類似薬】に費やされているそうです。
そのため今度の診療報酬改定では医療機関で【OTC類似薬】の処方を受ける際は、薬剤料の25%を患者全額負担で残り3割を保険給付の方向になるとのことです。CM等でおなじみの痛み止めのロキソニン®や花粉症のアレグラ®など約1,100の【OTC類似薬】が対象となっています。このようにすることで薬局での【OTC薬】購入を促進し、以前の本稿でお話しした「セルフ＝メディケーション」の風潮を高める狙いがあると考えます。でも果たしてスムーズに事が運ぶでしょうか？
例えば医療機関が処方するロキソニン®は単一成分ですが、【OTC薬】のロキソニン®には無水カフェインが含まれているものがあります。カフェインは脳血管を収縮させる作用があり発作時に脳血管が拡張する片頭痛には疼痛緩和効果があります。しかし常用が過ぎると効果が切れたときに脳血管が拡張しむしろ頭痛を惹起することになりかねません。すると薬の連用が長期に及び、人によっては胃潰瘍を惹起することにもなりかねません。産婦人科の領域ではオキナゾール®というカンジダ膣炎の膣錠も【OTC類似薬】の対象になっています。でも実際の外来では薬局で購入し膣錠を自己挿入はしたけど、挿入が浅くて全く治療になっていない方もいらっしゃいました。私たちが膣錠を挿入すると、薬剤料に加え挿入に際しての処置料を頂いております。処置料を別途算定するような薬剤を【OTC薬】の対象とすることに、一産婦人科医師としては不安が残ります。
このような患者さんと医師の不安感を解消する存在が、私は薬剤師さんだと思っています。ただ私の領域において、すべての薬剤師さんが膣錠の挿入を患者さんに適切に指導されているかどうかという問いに、私は回答することはできません。国として医療費抑制の一手法として「セルフ＝メディケーション」を推進するのであれば、診療報酬での誘導だけではなく有効な人材活用も含め考えて頂きたいものです（2026.1.1）。
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