今年も半分を迎えようとしています。
 先月は上旬に夏日のような気温になり、その後は避難警報が出るほどの大雨になるなど、天候的に落ち着かない一か月でした。でもそれ以外は過ごしやすい気温で、ウォーキングしていても気分の良い季節です。6月ともなると田んぼに水が張って、鏡面のようになり周りの景色を映し出す・・・私が一年で最も好きなシーズンを迎えます。
 さて先月は外来時間を切り上げさせていただき、仙台で行われた日本産科婦人科学会総会に出席してまいりました。産婦人科領域で一番大きな学会ですので、木曜から日曜の4日間のロングランで執り行われます。私は4日間のうち2日(というか1.5日)のみ出席してきましたが、全国から産婦人科医が参加していますので、さながら「産婦人科のお祭り」のようでした。今回私がメインに参加してきましたのは「女性アスリートのヘルスケアに関する管理指針について」というセッションでして、今回のカプリはそこでお話しされた興味ある内容についてご紹介したいと思います。
1.女性アスリートと貧血
 当地での女性アスリートのほとんどは中高校生ですが、「思春期貧血」といって元来貧血になりやすい年代ではあります。でもやはり体育会系女子では貧血になっている生徒さんが多く、女子が貧血になりやすい部活のベスト3(ワースト3?)はバスケットボール→バレーボール→陸上(主に長距離走)の順にリスクが高くなる報告があります。貧血をきたしやすいこれらの競技の共通点はお分かりになりますでしょうか?・・・そうです「足の裏」に負担が多くかかる競技です。足底に荷重が頻繁にかかる競技では、その衝撃により血管内で赤血球という血液中の細胞が破壊されてしまいます。これを「foot-strike hemolysis」といって、貧血の一因となっています。また赤血球中のヘモグロビンというたんぱく質よりも筋肉中にあるミオグロビンというたんぱく質の方が鉄との親和性が高いため、筋肉量が多い傾向にあるアスリートは筋での鉄の必要量が多くなり、より貧血に陥りやすくなります。加えて女性アスリートにとっては、月経による鉄分の喪失も大きな問題です。個人差もありますが月経中の鉄分のロスは1日当たり0.1〜1mgと言われています。初経後の女性へ推奨される鉄分摂取量は1日当たり約10mgと言われていますので、多ければ1日の推奨鉄分摂取量の1割が経血で失われることになりかねません。どのような競技であれ、貧血は選手のパフォーマンスを低下させるのは間違いありません。産婦人科では経血を少なくするなど月経をコントロールすることが可能です。自身のパフォーマンスを向上させるうえでも気になる方は産婦人科医に相談してみてください。
 2.月経周期と前十字靭帯損傷
 前十字靭帯とは膝関節の中にあって大腿骨(太ももの骨)と脛骨(すねの骨)を結ぶ靭帯で、脛骨が前方へずれるのを防ぎ関節を安定に保っています。前述したバスケットボールやバレーボール、また跳躍系の陸上競技の女性アスリートでは月経が近くなると「膝関節がゆるむ感じ」と訴える選手が時におります。さらに排卵から月経までの黄体期で、クロスプレーでもないのに前十字靭帯が損傷するリスクが高いことが言われています。前十字靭帯の損傷は、損傷の程度や行う競技によって1シーズンを棒に振るくらいのダメージとなりえるので、その発症リスクを下げることは極めて重要です。妊娠後期の妊婦さんでは靭帯を軟化させるリラキシンというホルモンのおかげで、骨盤周りの靭帯が緩みお産しやすいような産道となります。最近リラキシン−2というホルモンが黄体期に高値を示す女性アスリートでは非接触型の前十字靭帯損傷のリスクが高いことが示されました。膝に負担がかかる競技の女性アスリートにおいては、黄体期に膝のトラブル注意していただき、必要があればテーピング等を行うことも考えていただきたいと思います。また女性ホルモン剤の服用でリラキシン−2の上昇を抑える報告もありますが靭帯損傷リスクの低減までは未だ明らかではありません。ホルモン剤の服用によりリスク低減が証明されれば女性アスリートの膝損傷の低下につながることでしょう(2018.6.1.)。

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 みなさん、こんにちは   今回の本稿はGWの真っただ中です。
 今年は桜前線の北上が非常に早いとの触れ込みでしたが、関東を過ぎたあたりでどうも例年並みの速さに落ち着いてしまい、秋田市での開花はむしろ昨年より1日遅い結果となりました。ここ鹿角は先月末の暖気で開花が進んだ感じがあります。近年は桜が終わると一気に夏が来たかの気候になっていますが、今年はどうでしょうか?
 さて前回の本稿では「医学用語(病名)と食べ物」というテーマで、そんなネーミングの産婦人科領域の代表選手である「卵巣チョコレート嚢腫(嚢胞)」についてご紹介しました。前回の復習になりますが、「卵巣チョコレート嚢腫」は卵巣にできた子宮内膜症病変であり、卵巣の中に経血が内出血として溜まった状態であり、その外見がまるで溶けたチョコレートのように見えることから「チョコレート嚢腫」と呼ばれています。
 子宮内膜症自体、皆さんが耳にしたことがあるように非常にポピュラーな婦人科疾患です。「30歳前後の150人に1人は子宮内膜症で受診している」というデータがあります。ピンとこないと思いますが、この数値は60歳前後でがんや糖尿病で受診する人の1.5倍も多い人数なのです。ことチョコレート嚢腫に着目すると大きな3つの問題点があります。それは「疼痛」「不妊」「癌化」です。
 「チョコレート嚢腫」の疼痛は月経によって嚢腫内に溜まった血液がさらに増量し、嚢腫自体が増大することによる痛み、またチョコレート嚢腫まで進展する周りとの臓器との間で強固な癒着が形成されている場合が多く、その癒着による痛みがあります。子宮内膜症の患者さんの9割以上が月経痛を訴えますが、チョコレート嚢腫を有する患者さんの多くは日常生活に影響を与えるほどの激烈な月経痛をきたしています。また個人によっては月経以外の下腹部痛の原因となったり、排便のたびに痛みを伴ったりすることもありますし、さらに嚢腫が増大すると、時にその嚢腫が破裂して緊急手術に至ることもあります。
 2番目の問題点は「不妊」です。子宮内膜症という病気が20~30代といった性成熟期という妊娠適齢期に好発することを踏まえますと、病気自体も、また少子化という社会的な側面から見ても極めて深刻であるといえましょう。健康な女性の1年間の累積妊娠率はほぼ90%ですが、内膜症の症例では3年間の累積妊娠率でみても、軽症例で約50%、チョコレート嚢腫を有する重症の内膜症では5%前後と極めて低い値となっています。そのため妊娠を希望するチョコレート嚢胞を有する患者さんに対し、以前は積極的に手術療法を行っていたのですが、手術をしても必ずしも妊娠率が思うように改善しないという結果が出ています。それは嚢腫の「皮」の部分にも卵子のもととなる「原始卵胞」が多数存在しているので、手術によって正常な原始卵胞が減少してしまうと、疼痛などの症状が改善したとしても、妊娠率の改善には至らないのです。現在では高度の子宮内膜症や38歳以上の患者さんでは積極的に生殖補助医療による不妊治療が薦められています。
 「チョコレート嚢胞」は良性疾患ですが、他の良性卵巣疾患以上に、かなり詳細に「癌化」の検討がなされています。本邦のデータではチョコレート嚢胞の癌化率は全体で3.4%ですが、50代では20%、さらに60代以上では癌化率が約50%と年齢の上昇に伴いリスクが増大しています。また大きさからみますと、直径が10cmを超えるものの約半数で癌化していました(反対に直径4cm未満での報告は記載されていません・・・)。以上から閉経して月経痛から解放されたからと言って、チョコレート嚢胞の管理に気を許すことはできないのです。
 子宮内膜症は卵胞ホルモン(エストロゲン)に依存してひどくなる病気で、平成に入り20年で受診者が約10万人も増加しています。近年内膜症の治療薬はいろいろ出てきてはいますが、少子晩婚化の現在、患者数の増加に歯止めをかけることは困難といえます。また病状によっては閉経後も経過観察が必要な場合もあります。「甘い病名」だけど実際は「甘くない」・・・そんなチョコレート嚢腫への対策は定期的な婦人科検診による早期発見とライフスタイルに応じた適切な治療ということに集約されます(2018.5.1)。

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 新年度 4月です。
 先月入った早々の暴風雪は、すさまじいものがありました。「開院から」とまではいきませんが、10年以上当院の道しるべとなっておりました野立看板が強風でぶっ飛んでしまいました・・・強烈な春の嵐のおかげか、この暴風雪以降寒波は緩んで急速な春の訪れとなっております。高知では史上最速で桜が満開になったとのこと、当地でも本格的な春の訪れが待ち遠しい今日この頃です。
 当ホームページではトップページに市在宅当番医の私の担当日を記載しています。ほとんどが時間外に自分のクリニックで行うのですが、大体2か月に1回は日曜日にかづの厚生病院に出向いて診療応援をさせてもらっています。地域の中核病院ですから、休日といえども途切れることなく患者さんはいらっしゃいます。救急車で搬送される患者さんは常勤の先生に診察をお願いし、私は主に独歩で受診される比較的軽症と思われる患者さんの診察をしております。それでもその陰に重篤な疾患が隠れていないかというのは、常に気にかかるところです。
 皆さんも「心筋梗塞」という病気が非常に重篤な病気であるということは、十分ご承知のことと思います。心臓自身を養う血管が目詰まりすることで、心臓への酸素や栄養分が行き渡らなくなり、生命に関わることになる病気です。ただこの「心筋梗塞」の診断はちょっと厄介で、心臓の病気だからと言って必ずしも「胸が痛い」となるわけではありません。初期には胃のあたりの痛みとか左肩の凝り、はては歯痛やあごの痛みからという場合もあります。非常に重篤な胸部疾患であるにもかかわらず、3割ほどが胸とは関係のない症状がでる・・・心筋梗塞の診断を困難にさせている理由がここにあります。
 一方で食後に突然の胸の痛みを訴えるのにもかかわらず、全く検査に引っかからないことがあります。実は急いで食事をしたため、あまりかまずに飲み込んだ食べ物が食道にひっかっかって痛みの原因となっているのです。この状態を「ステーキハウス症候群(steakehouse syndrome)」と言われています。米国でも大食いや早食い自慢があるのでしょうね・・・噛み切りにくいステーキをあまり噛まずに飲み込んでしまって、このような状態がステーキハウスで多く起こることから命名されているのでしょう。
 非常に美味しそうな病名ですが、医学用語には食べ物に例えられたものが時々みられます、菌体の塊がそう見えるので「ブドウ球菌」、病状の外見が似ているので「いちご状血管腫」、大腸がんのレントゲン所見がリンゴの芯のように狭まっていることから「apple core sign」、また消化器感染症であるコレラの下痢は「米のとぎ汁様」なんて例えられています。
 では私の従事している産婦人科でこのようなものがないかと見渡すと・・・ありました!・・・「卵巣チョコレート嚢腫」です!「嚢腫」というのは液体が貯留したものの医学用語ですが、文字通りに卵巣に溶けたチョコレートのような液体が貯留するのです。当然ですがチョコレートではありません。では茶色くどろっとした液体の本体は何でしょう?
 その本体は「古くなった血液」です。子宮内膜症という病気は本来子宮の内側にのみ存在する「子宮内膜(もしくはその類似組織)」が、子宮内以外にできる病気です。子宮内膜は女性ホルモンの影響を受けて月経の源となりますが、「支店」である内膜症組織でも全身をめぐる女性ホルモンの影響を受けて出血が起こります。卵巣の子宮内膜症組織からの内出血が溜りに溜まったものが「卵巣チョコレート嚢腫」なのです。
 今回は医学用語と食べ物との絡みの話で、「卵巣チョコレート嚢腫」のさわりしかお話しできませんでした。しかしこの「卵巣チョコレート嚢腫」は婦人科臨床にとって非常に厄介な「難敵」なのですが、今回は時間となりましたので、続きは次回の本稿とさせていただきます(今回の本稿は食思の減退する内容を含んでいましたことをお詫び申し上げます)(2018.4.1)。

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3月に入りました。
 例年小正月行事のころには降雪も落ち着くのですが、今シーズンは容赦ありませんね。2月はオリンピックの中継もありましたが、モニターで見る限り会場の平昌よりも圧倒的に雪の量が多い状態で、当院の敷地内にも雪山が「てんこ盛り」となっておりました。このような状況ですので、今年は春の訪れがことのほか待ち望まれますね。日々除雪の毎日なので、雪がないところに行くと、もう戻るのが億劫になってしまいます。
 さて先月の17日は診療を早めに切り上げさせていただいて、「女性ホルモン補充療法(HRT)研究会」に出席してきました。駅までは天候が荒れ気味だったのですが、車窓が太平洋側になると雪の量が極端に減り、終点の東京は別世界でした(苦笑)。今回の研究会のテーマは「HRTの過去・現在・未来」でして、本邦では1920年に文献にHRTの記述があって以来、約100年もの間、現在に至るまで女性ホルモン補充療法が更年期症状などで悩まされる女性に施行されている歴史があります。この間、より効果的でより安全な薬剤が開発され、それと同時に処方する私たち産婦人科医の診療指針として「ホルモン補充療法ガイドライン」というのも発刊されました。
 昨年発刊された第3版のガイドラインではHRTの適応や効果について多く記載されています。HRTが高い効果を表す更年期障害というのは、日々の生活を送る上で生ずる生命予後に影響を及ぼさない症状の総称で、高血圧症や糖尿病などと異なり、命に係わる病気ではありません。従いまして、ホルモン補充療法を行うことによって健康被害が出ることはあってはならないことですので、その投与には適応等を順守しなければなりませんし、どのような症状にもホルモン剤を投与すればいいというものではないということは、お分かりいただけると思います。
 女性ホルモン補充療法が積極的に推奨される対象は、40歳未満で閉経してしまう早発卵巣不全例、子宮頸がん・子宮体がん・卵巣がん各々の手術後、遺伝性乳がん卵巣がん関連遺伝子を有する方に行うリスク低減卵管卵巣摘出術(RRSO)術後例といった、はるか早くに月経がなくなるケースです。一方更年期障害へのホルモン補充療法について、狭義の更年期障害というのは背景に月経不順が必ずあることになっていますので、ホルモン補充療法の適応も月経不順がある前提で、ほてりや発汗などの諸症状がある例となります。
 ほてりや発汗といった自律神経失調症状についてホルモン補充療法は著効を示しますが、今回改定のガイドラインでは加齢に伴う諸症状に対してHRTの有効性について記載されています。簡単に記載しますと、①関節痛→予防の可能性あり、②不眠→有効、③腰痛→有効の可能性あり、④過活動膀胱→局所投与が有効、⑤舌痛症→有効であるという報告がある、⑥骨盤臓器脱→無効、というものでした。
 更年期以降で明らかな原因が特定できない前述したような症状についてホルモン補充療法は有効となりうる可能性があると、今回のガイドラインでは示されました。従いまして腰痛などは椎間板ヘルニアなど明らかに腰痛をきたす病気がなければ、かかりつけの先生と相談の上ホルモン補充療法を行ってみるのも一案かもしれません。しかし舌痛症においては最近亜鉛製剤の効果が報告されておりますので、ホルモン補充よりも亜鉛製剤の服用で軽快することも十分期待できます。
 本邦では考えにくいですが、フィンランドでは更年期障害の治療はもちろん、脳卒中の一次予防としてHRTが施行され、効果を認めております。また最近ではHRTがアルツハイマー病の発症リスクを低減させる可能性があることも報告されています。いつくらいから、いつくらいまでHRTを施行することによって認知機能の低下に歯止めがかるのか・・・高齢化社会に向かっている本邦にとっては今後のさらなる研究結果に期待したいところです(2018.3.1)。

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みなさん、こんにちは
 先月は猛吹雪の日もあれば、雪解けが進むくらい穏やかな天気の日もあり、天候のアップダウンの激しいひと月でした。まだ2月ですので寒波の襲来には気を抜けませんが、節分~立春を迎えるとなると、ちょっとずつ春の足音が聞こえてきそうな感じがしますね。今シーズンはインフルエンザに関してはA型・B型共々猛威を振るっているうえに、当地域ではまだなおマイコプラズマ肺炎が散発しています。いつもいつも変わりませんが、くれぐれも体調にはお気をつけてお過ごしください。
 さて降雪が激しくなると、道路沿いと言っても受診する患者さんにクリニックの場所を案内するのに目印が見落とされることがありましたが、一昨年末にセブンイレブンが開店してからは、道案内が非常に楽になりました(まさにその後ろですので・・・)。歩いて1分もかかりませんので開店当初からよく利用させてもらっていますが、会計待ちの間にレジ周りに目を移すと、「電子タバコ」の陳列に眼がいってしまいます。このように流通しているからでしょうか、最近巻きタバコでなく電子タバコを吸っている方も、よく目にするようになりました。
 といっても、私自身紙巻きタバコの喫煙経験しかありませんので、電子タバコについての知見は全く持っていません。なのでWikipediaでググってみますと「一般的な使い捨ての紙巻きたばこと異なり、タバコ葉がペースト状に加工されている。それをヒートスティックにより加熱することで蒸気を発生させ、ニコチンやその他の成分を吸引する」とありました。ということで電子タバコを吸っている方の呼気から出る「白い」のは、「煙」ではなく「水蒸気」ということになります。
 すでにご承知のように、紙巻きタバコの「3大有害成分」は、①ニコチン、②タール、③一酸化炭素と言われています。でも火をつけて燃やしていないので、③の一酸化炭素は発生しません。また②のタールについても、ヒートスティックによる加温温度が350度ということで、タールの発生もほとんどなく、9割以上カットされると報告されています。紙巻きたばこに含まれる有害物質の総称であり発がんに高く関与しているタールを大きく削減できることが、電子タバコが評価される理由の一つと言えましょう。
では①のニコチンについてはどうでしょう? 結論から言うと、これはしっかり電子タバコで吸引することができます。逆にいうとニコチンが摂取できなければ、品薄になるほど電子タバコが売れるわけがありません。なぜならニコチンは脳にある受容体に結合して、快感をもたらす脳内伝達物質であるドパミンを放出させます。これにより「一服する」感覚がもたらされるのです。「一酸化炭素やタールの放出がなく“一服できる“」・・・これが電子タバコの「売り」でもあり「人気」でもあるのでしょう。
 以上電子タバコについて「喫煙者」の立場でみてみましたが、喫煙者の周りの「非喫煙者」への影響はどうでしょう?これも結論から言うと「やはりどうも周りへの影響は懸念される」と言わざるを得ません。昨年7月、「米国医学会雑誌」に掲載された論文では、、加熱式電子タバコは紙巻タバコと同レベルの揮発性有機化合物(ホルムアルデヒドなど)とニコチンを発生させ、ある種の発がん物質は紙巻タバコを上回るレベルだったと報告しています。加えて電子タバコを吸っている人の呼気には、電子タバコにより発生した微粒子が肺に到達しないまま呼気に出されていたと報告されています。従いまして電子タバコといえでも、紙巻きたばこと同様な副流煙によるリスクが想定されます。電子タバコは臭いが少ないため、もしかしたら妊婦さんの旦那さんの中でも妊娠を契機に電子タバコへ変更された方もいらっしゃるのではないでしょうか?でも電子タバコでも副流煙による影響が否定できない現在、妊婦さんへの健康被害が懸念されます。妊婦さん、そして生まれてくる赤ちゃんのためには、やはり禁煙していただくのが一番だと私は考えます(2018.2.1)。

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みなさん、あけましておめでとうございます
 2018年の戌年を迎えました。戌→犬といえば、本県は秋田犬のふるさとで、隣の大館市はまさしく秋田犬の本場でありますので、HPにもかわいい秋田犬の写真がたくさん掲載されています。また「戌」といえば「戌の日」が思い浮かぶのではないでしょうか?「戌の日に腹帯を巻くと安産にあやかれる」という言い伝えについては、既に2009年7月の本稿でお話ししておりますが、人と犬とのフレンドリーな関係や、多産をこなす犬の姿から出てきた言い伝えなのかもしれません。
 犬はもちろんヒトを除く哺乳動物は四足で移動することから、乳房は常に重力方向に向いており、歩行のたびに乳房も振動・運動することになるので、それがマッサージ効果となって授乳期においては適度な状態を保つことができます。しかしヒトは二足歩行のため乳房全体が重力方向に向かうことがないため、歩行による乳房の動きも偏りがあることが伺われます。加えて下着等で乳房を固定することは、乳房全体の血液循環を滞らせかねないので、他の哺乳動物と比べ乳汁分泌が低下するリスクをはらんでいます。
 年始の本稿は正月のアイテムを契機で進めていくのが恒例となっております。今年は「おもち」に着眼してみました。1年でお正月ほどいろいろな食べ方でお餅を食する機会はないのではないでしょうか?お雑煮や磯部巻、きなこ餅や砂糖醤油・・・私も餅は大好きで昔は一度に切り餅16枚ほども食べたものですが、今は到底そこまでは食べられなくなりました・・・
 出産の時期に産婦の実家から送られる餅を「力餅」といいますが、県内の一部ではその「力餅」を産後に食べるとよいという言い伝えがあります。特に味噌汁に入れると、乳の出が良いといわれています。同様の「産後に餅を食べると乳の出が良い」という言い伝えが多くの地域にある一方、「おもちはおっぱいによくない」という話も聞きます。両極端な内容ですが、本当のところはどうなのでしょう。
 今も踏襲されていますが、本来餅というのはハレの日(祝いの日)に食するものです。本稿でもたびたびお話ししておりますように、昔はお産そのものが今とは比べ物にならない程命がけのものでした。さらにお産が終わっても「産後の肥立ちが悪く」、命を落とす女性が数多くおりました。なのでせめて産後に餅を振舞うことは、お産の労をねぎらう想いがあったと考えられます。加えて昔の人達は極めて質素な食生活でしたので、付加カロリーが要求される授乳婦さんにとって、お餅はもってこいの食材と言えましょう。しかし飽食の現代においては、敢えてお餅を食べなくとも十分な栄養状態にあるのは御存じのとおりです。お餅自体に乳汁分泌増加作用が証明されていない現在、産後だからといってカロリーの高いお餅を食べすぎる必要性がないことも事実と言えましょう。
 乳汁分泌をよくする食材として鯉がよく挙げられ、さらに県内では鮒も同様な効能のある食材として言われています。お餅同様、質素な食生活のなかで、淡水魚の鯉や鮒は貴重なタンパク源であり、またそれらの骨はカルシウム源として非常に重宝されたことでしょう。母乳に関してお餅と違う点は、中国の「本草綱目」という書の中に「乳汁を下し、腫を消す」、すなわち鯉は母乳分泌を上げ、乳房の腫れを取ると記されていることです。調理法としては鯉こくなどの汁物が良いといわれています。
 医学的には母乳は血液が原料であり、その分泌にはプロラクチンというホルモンが関与しています。確かに母乳分泌が劣るときには、ある種の胃薬を転用することでプロラクチン濃度が上昇し、その結果母乳分泌が改善を示します。でも母乳分泌を上げるのは、やはり赤ちゃんに吸ってもらうのが一番です。他の哺乳動物は餅も鯉も薬も使わず赤ちゃんに哺乳してもらって、母乳育児を確立しています。根気のいることですが、アイコンタクトしながら赤ちゃんによく吸ってもらうこと・・・これが母乳分泌促進の基本と言えましょう(2018.1.1)。



院長のcapricciosa(気まぐれ)