初診の方へ・・・
当院の問診表です（58.0 KB)
PDFからプリントアウトし、記入してお持ちください。 受診がスムーズに進みます。
【お名前】
【生年月日・ご年齢】 年 月 日 歳
【当クリニックの受診歴】 あ る ・ な い
【診察券の番号（受診歴のある方）】
【受診理由】 検査結果 ・ 投薬希望
（上2つ以外は具体的に記入ください）
【希望受診日】 月 日 （ 午前 ・ 午後 ）
「yoyaku@ikegami-lc.com」をクリックして、起動したメーラーの本文にお手数
ですが下記のテキストの質問項目をコピー＆ペーストとして、記入した後に送信して下さい。
。
予約メールは受診希望日の前日の17時まで（水・土曜日は11時まで）に送信してください。
希望受診日当日のメール予約はできかねますので注意願います（直接お電話を！）。
日祝に送信する予約メールは、2日後より先の希望日からになります（日曜なら火曜以降）。
※ 携帯端末からのメール送信の際は、「@ikegami-lc.com」からの返信が受け取れるように
ドメイン設定をお願いいたします。
来院の際はお気をつけてお越しください。
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